פלוטרס

בשנים האחרונות פותח טיפול בשם ויטראוליזיס, ובו, באמצעות לייזר מעלימים את הפלוטרס.
למרות שחלק מרופאי העיניים הבודדים ששמעו על השיטה נוהגים לעתים להעלות חששות בקרב מטופלים פוטנציאליים , הרי הספרות המדעית מגלה תמונה הפוכה .נכון הוא שקרני הYAG לייזר הינן בעלות עוצמה חזקה ובנקודת הטיפול אנו מגיעים עד כדי 4000 מעלות צלסיוס , אך מדובר בנקודה קטנטנה ברמה של מיקרונים וכבר כ1 מ"מ ממנה אין לקרן כל אפקט תרמי .

כך גם לגבי גלי ההדף הנוצרים בויטראוליזיס : הם אמנם משפיעים למרחק של 1-2 מ"מ מסביב לנקודת הטיפול , אך אותם רופאי העיניים הבודדים בעולם המטפלים טיפול זה מיומנים מספיק ולעולם לא יתקרבו לרקמות בריאות בטווח זה .
ברמה התיאורטית , טיפול שכזה היה עלול לפגוע ברשתית או בעדשה אולם אין אנו פוגעים ברקמות אלו משום שאנו מתרחקים מהן . באותם מקרים בהם מצויה העכירות סמוך מידי לרקמה אחרת , מוותרים על הטיפול .
לכ 5% מהמטופלים יש עליות בלחץ התוך עיני למשך מספר ימים ולפיכך , כרוטינה , כשהטיפול כולל מספר ניכר של "יריות" לייזר אנו נותנים טיפול מניעתי בטיפות עיניים .
מאותה סיבה אנו גם משתדלים שלא לטפל בחולי גלאוקומה ידועים.

מאת: ד"ר משה קינק

ויטראוליזיס

בטיפול הויטראוליזיס אנו משתמשים בלייזר המכונה יאג ( YAG) כדאי להקדים ולהסביר כי המילה לייזר מבטאת סוגים שונים של הקרנת קרני אור באורך גל אחיד דרך תווך אשר הוא שקובע את אורך הגל .
לקרני לייזר מסוגים שונים ישנן תכונות שונות המנוצלות לצרכים שונים וביניהם גם צרכים רפואיים .
גם בתוך קבוצת טיפולי הלייזר לעיניים אנו מדברים על סוגים שונים , מכאלו המסוגלות להעלים רקמה ( אבלציה ) כמו בלייזר להסרת משקפיים ,לייזר אחר הוא זה שגורם צלקות ברקמות בהן הוא פוגע ( כמו בטיפול ברשתית אצל נפגעי סכרת , המקבלים לייזר מסוג "ארגון ").
ה"יאג לייזר " הינו לייזר מסוג אחר אשר באיזור בו אנו מכוונים הוא גורם , במלים פשוטות לפיצוץ רקמתי . הלייזר מסוג זה מוכר לכל מנתח עיניים ובו אנו משתמשים לניקוי שאריות וקפסולה אחורית לאחר ניתוחי קטרקט . כן הוא משמש לטיפולים נוספים כמו יצירת חור בקשתית העין לשם יצירת מעבר מי לשכה ( נוזלי קדמת העין ) אצל חולים הסובלים מגלאוקומה סגורת זוית .

הטיפול באמצעות אותו YAG לשם העלמת עכירויות הזגוגית , כמעט ואינו מוזכר בספרות והוא דורש מכשיר לייזר מיוחד המסוגל להגיע לאותן עכירויות .

חלק קרדינאלי בטיפול הינו זיהוי העכירות או העכירויות המציקות וקביעת האסטרטגיה הטיפולית . לשם כך , מרחיבים את אישון המטופל , ובודקים את קרקעיות העיניים ואת הזגוגית עם עדשה המוצמדת לעין . הבדיקה לא מכאיבה למרות הצמדת העדשה ,משום שהדבר מבוצע תחת הרדמה מקומית של העין .
לאחר זיהוי העכירויות המציקות , בד"כ אנו עוברים לעדשה אחרת מתוך מגוון של מספר עדשות המיועדות למטרה זו ( עפ"י סוג ומיקום העכירות ) , עוברים למכשיר הלייזר בו בחרנו ( בהתאם למיקום הפלוטר ) ופשוט "יורים " עליהן בטכניקות שונות לשם העלמתן או לשם הסטתן מציר הראיה .
טיפול בעכירויות העין יכול להמשך כ20 דקות בישיבה אחת בממוצע ולאחריו המטופל משוחרר לביתו , כשהוא עדיין מטושטש בראייתו מעצם הרחבת האישונים ולאו דווקא בשל הטיפול . את התוצאות אנו נוטים לבחון בבוקר שלמחרת לאחר ספיגת שאריות העכירות . במידת הצורך אנו מוסיפים טיפולים , ומקובל שלא לטפל יותר מ4 טיפולים כמחזור טיפולי . לעתים יש צורך לאחר שנים או חודשים להוסיף טיפול .

קיימות מספר סיבות להיווצרות הפלוטרס והן קובעות את סיכוי ההצלחה הטיפולי . עפ"י מה שיתואר לקמן , יוכל הפציינט הפוטנציאלי לטיפול לנסות ולסווג את עצמו ,אם כי מובן שההכרעה הסופית לגבי סוג העכירות וסיכויי ההצלחה נתונים , מטבע הדברים, למומחה לנושא זה . גם רופאי עיניים מן השורה יכולים לבדוק את הפציינט אולם מאחר והללו אינם מכירים את הפרוצדורה , עדיף שהבדיקה ( הממושכת יחסית) תבוצע ע"י רופא עיניים שהתמחה בנושא וכאלה יש בודדים בעולם.

ההצלחה בטיפולים הינה כ85% באופן כללי , אולם קיימים סוגים בהם ההצלחה גבוהה יותר או נמוכה יותר . כאשר אנו מדברים על הצלחה טיפולית אנו מתכוונים לכך שהן הפציינט והן הרופא מזהים שיפור במצב ואף עד כדי העלמות מלאה של העכירות .

סיבה נפוצה להופעת פלוטרס הינה הPVD =POSTERIOR VITREOUS DETACHMENT,
קרי ; היפרדות פני הזגוגית האחוריים . כאן מדובר בהתנתקות של פני הזגוגית האחוריים מצמידותם לרשתית וכתוצאה מכך הופעת עכירות מרכזית גדולה בציר הראיה או בקרבתו עקב התנתקות הטבעת שמסביב לראש עצב הראיה ותזוזתה לחלל הזגוגית ( הטבעת ע"ש ווייס או ע"ש ווגט ) . תופעה זו שכיחה ככל שמתבגרים , אך מקדימה כאשר מדובר בקיצרי ראיה . לאחר גיל 60 קיימת קורלציה בין גיל הפציינט ובין הסיכוי לPVD , וכך למשל בגיל 70 יש לכ 70% מהאנשים PVD . למרות זאת לא לכל האנשים תיגרם הפרעה וחלקם אפילו לא ידעו על עצם קיומה והדבר תלוי במאפייני הPVD ובמיקומם כמו גם במאפיינים אישיותיים של האדם, ועוד
ההצלחה הטיפולית בפלוטרס שעל רקעPVD הינה טובה מאד = מעבר ל90%

סוג אחר של פלוטרס נגרם עקב ניוון ( SYNERESIS ) של הזגוגית ובבדיקת החולה ניתן להתרשם מזגוגית עכורה ברמה שונה המזכירה בצורתה צמר גפן . באחד המקרים הקיצוניים בהם טיפל כותב המאמר, היה מדובר באדם שעבר ניתוח קטרקט מוצלח שלאחריו הדרדרה הראיה תוך 3 חודשים מרמה של 6/6 לרמה של 6/20 . הדבר התרחש ב2 עיניו ובאמצעות הטיפול שבה הראיה ב2 העינים ל6/6. הסיבה לפגיעה אפשרית כה קשה בחדות הראיה הינה משום שמדובר במסה גדולה של עכירות המסוגלת להתמקם בציר הראיה ,ולהסתיר את הראיה. מאחר ומדובר במסה גדולה של עכירות קיים לעתים צורך במספר טיפולים לכל עין לצורך הצלחה מלאה של הטיפול . בסוג זה של פלוטרס סיכויי ההצלחה הינם כ85%.

סוג נוסף של עכירות הינו צבר תאים ורקמת חיבור המתאחדים לכדי גוש נוקשה בתוך הזגוגית אשר קשור במעין חוטים ( STRANDS ) ומשום כך מתנהג כמו מטוטלת . החולה חש בצורה אופיינית כי בעת הנעת העיניים מצד לצד נוטה הגוש לזוז ממקומו ולחסום לחלקי שניות את ציר הראיה בצורה מחזורית . בסוג זה של פלוטרס קשה בד"כ לפצח את הגוש עצמו משום שהוא מכיל סיבים ( סיבי פיברין ) וקשיח , ובעת פגיעת הלייזר נוטה להתנדנד ולא להתאייד . בסוג זה אנו נוטים לטפל באמצעות פגיעה מכוונת בSTRANDS ובדרך זו מפילים את כל הגוש אל תחתית העין מחוץ לציר הראיה . ההצלחה בשיטה זו הינה רק 60% לערך , ולפיכך קיימת בכל זאת אפשרות לטפל בגוש עצמו במידה מוגבלת, ולהקטין את נפחו ורק אז להפיל את מה שנותר אל תחתית העין . הדבר מגדיל את סיכוי ההצלחה ל75% לערך . כאן מדובר בשיפור התיפקוד לפציינט אך לא בחיסול מלא של הגוש שכן לא העלמנו אותו באופן מלא , אולם אם לצורך הדוגמא מצוי הגוש סמוך לציר הראיה ומקשה על תיפקודו של עוסק במחשבים , הרי בדרך זו נוכל לאפשר לפציינט שיפור תיפקודי בעבודתו , גם אם בג'וגינג של הערב יקפוץ לו הגוש למעלה .

עכירות נוספת הינה זו המופיע אצל צעירים ( תחת גיל 35) , וכאן חשוב להדגיש כי סיכויי ההצלחה נמוכים אף פחות מ 50% . מדובר כאן בעכירויות עדינות ,ולפיכך קשה לאתרן (אפילו עבור הרופאים המומחים לעניין) . מעבר לכך , הן נוטות להתמקם סמוך לרשתית ולכן , חרף עדינותן היחסית הן חוסמות זוית ראיה גדולה יחסית מתוך שדה הראיה ,ומפריעות לתיפקוד . יתר על כן; אצל הצעירים אין עדיין התקשות והתעכרות של העדשה הטבעית ( כחלק מהתקדמות העין לכיוון קטרקט ) ועדשות עיניהם עדיין צלולות ,ולכן הם נוטים לזהות בקלות רבה את העכירויות .
הסיבות לאחוז ההצלחה הנמוך יחסי בסוג זה הינו כפול : בראש ובראשונה עצם הקושי באיתור העכירויות . והסיבה הנוספת הינה שגם כאשר מאתרים את העכירויות , הן סמוכות לעתים לרשתית במידה כזו שפשוט מסוכן לטפל שם באמצעות הלייזר .
הבעיה במקרים אלו הינה שאצל הצעירים לא בא בחשבון לטפל באמצעות ניתוח ויטרקטומי שכן הם יפתחו קטרקט ברוב המקרים תוך כשנתיים כסיבוך לניתוח הויטרקטומי . מסיבה זו ראוי שגם קבוצת הצעירים תבדק אצל מומחה בויטראוליזיס על מנת למצות את האפשרות הטיפולית הזאת

סוגים אחרים של עכירויות נובעים מסיבות שונות בהן אחוז ההצלחה משתנה . למשל מדובר במצב לאחר דלקת בזגוגית ( ויטראיטיס ) ובתנאי שלא מדובר בויטראיטיס חוזרת . בקבוצה זו מן הראוי להזכיר את קבוצת נפגעי הטוקסופלסמוזיס אשר מלבד הצלקת ברשתית, בה לא ניתן לטפל, נותרה אצלם עכירות בזגוגית , ובמקרים אלו ההצלחה יחסית גבוהה . עוד סיבות לעכירות ; הינן דימומים בזגוגית אשר בהן אסור לטפל בעת המהלך החריף באמצעות ויטראוליזיס , אולם ניתן לנסות ולטפל בשאריות שנותרו בחלוף זמן.
סוג נוסף בו אין טעם לטפל הינו הסוג המכונה "א-סטרואיד היאלוזיס" וכאן מדובר במאות עכירויות בעין אחת ( בד"כ זה חד עיני ) על רקע התגבשות למה שמבחינה כימית הינו סבוני קלציום . המראה של מאות העכירויות הזוהרות בעת הבדיקה הינו מרהיב , ולא אחת מתקשה גם הבודק המיומן להבין כיצד חדות הראיה לא נפגעה למרות נוכחותם . בכל זאת לעתים מדובר במסה כה גדולה עד שאין ברירה וראוי לבצע ניתוח ויטרקטומי . הסיבה לאי היכולת לטפל בפלוטרס מסוג זה הינה לא רק מעצם העובדה שמדובר במאות עכירויות אלא גם עקב קשיחותן העמידה בפני הלייזר .