פורום כאבים בכתף ובמרפק - עמוד 132

שלום בשנית עילי. תודה על המידע הנוסף התורם לי להבין מצבך. אכן, נראה שעשית את הפעולות הנדרשות עד כה, כדוגמת מנוחה וטיפול פיזיותרפי, אולם המצב אינו משפר מצבך לדבריך. אתה בחור צעיר ובריא ועושה רושם שהתערבות ניתוחית היא בהחלט אפשרות ממשית. בניתוח מבצעים בגישה מינימלית ( ארתרוסקופית) מספר חתכים קטנים בחלק האחורי, צידי וקדמי של הכתף, ודרך צינורות קטנים חודרים למפרק, מצלמים אותו, סורקים אותו על כל מרכיביו, ומטפלים במה שדורש טיפול. זה מתבצע בהרדמה כללית. במידה ואכן הניתוח ידגים נזק משמעותי ללברום העליון באזור אחז גיד הדו ראשי הארוך (LONG HEAD OF BICEPS) , אזי, ישנן מספר אפשרויות ניתוחיות, שהמנתח יקבל את ההחלטה לגביהן בעת הניתוח. ניתן רק לנקות (להטרות) הקרע, במידה והוא אינו משמעותי והגיד אחוז היטב. ניתן לבצע תפירה וקיבוע של הקרב בלברום על ידי חוטים ועוגן מקומי ו/או חיתוך של הגיד הדו ראשי הארוך (טנוטומייה) וקיבועו מחדש מחוץ למפרק או השארתו לא מקובע. אלה פרטים טכניים יותר והמנתח יוכל לדון איתך עליהם בעת ההחלטה וחתימה על הסכמה לניתוח. אינני רוצה להיכנס יותר לעומק ברזולוציה זו, כיוון שזה לא המקום לכך. לגבי המצב לאחר הניתוח- במידה ולא מדובר רק בהטרייה פשוטה, אלא תפירה ותיקון - יש מקום למקבע כתף לכ 6 שבועות. לאחריו כמובן תזדקק לפיזיותרפיה ממושכת. מדובר ב"מסע" של כ 6 חודשים בדרך להחלמה המלאה - שמשמעותה להיות ללא כאב ועם תפקוד מלא. אתה תצטרך להיות זמנית בפרופיל 24 למשך תקופה זו ולא להיות בתפקיד קרבי כמובן. אינני רוצה להתייחס לסוגיה של הפרופיל העתידי . אינני רופא צבאי ואינני יכול לנבא התוצאות הניתוחיות ומה יהיה איתך לטווח הארוך. ימים יגידו. יש לזכור שניתוח איננו "תעודת ביטוח" . אתה חותם על כך שאתה מבין שגם לאחריו יש סיכוי להגבלה בתנועה לטווח הארוך והמשכות הכאבים. זכור זאת, בעת קבלת ההחלטה הסופית. לגבי סעיף ג' בשאלותיך. במידה והטיפול הניתוחי יהיה משביע רצון, והעבודה הטכנית תהיה ברמה גבוהה, והשיקום לאחר הניתוח יהיה יעיל... יתכן ולטווח הארוך לא תהיה שחיקה סחוסית מואצת ו/או כאבים ו/או בעיית יציבות או תנועתיות של המפרק. כפי שניתן להבין בנוסח תשובתי, ישנם הרבה פרמטרים במשוואה זו. אינני יכול לכמת הסיכויים למספרים, אך ישנה סבירות גבוהה, שמצב הכתף שלך יהיה טוב לטווח הארוך. המון הצלחה בהמשך דרכך עילי !

שלום ד״ר אוקיי אז הפגיעה הייתה במהלך ההכשרה כאשר טיפסנו על חבל ואז החלקתי ממנו ובסוף הצלחתי לתפוס אותו עם יד אחת והרגשתי מתיחה מאוד חזקה תוך כדי תחושת שיתוק זה קרה בבסיס ההכשרה שלנו בגבעתי ושם הרופא אמר לי שזה מתיחה של שריר ולהמשיך בהכשרה, לאחר מכן המשכתי להעמיס על הכתף ועם הזמן הכאבים החריפו עד כדי רמה שהייתי מתעורר מכאבים בלילה, לאחר 4 חודשים הלכתי לאורטופד צבאי שחשד שיש לי SLAP והוא המפנה אותי ל MRA שאישר את החשדות שלו והוא זיהה קרע בלברום. יש להוסיף שעשיתי טיפולי פיזוטרפיה 10 במספר שבעיקר הכאיבו לי ולא עזרו במקביל הייתי במנוחה במשך חודשיים ועדיין המצב של הכתף היה אותו הדבר לפני הגיוס שיחקתי כדורגל אבל לא ברמה שנפגעתי בכתף או הרגשתי כאבים. ולכן אני אשמח מאוד שעם הפירוט הזה תוכל לענות לי על השאלות, תודה רבה.

שלום רב עילי, תודה על פנייתך. חסר לי מעט מידע- מה קדם לבדיקת ה MRI ? מי שלח אותך לביצועה? האם היתה טראומה לכתף ומתי ? האם פרקת אותה ? האם זו היתה פריקה ראשונה ? האם לא היתה טראומה משמעותית אלא הידרדרות הדרגתית ? האם בטרם הגיוס עסקת בספורט ברמה אינטנסיבית ? פעילות כדוגמת כדור יד, כדורעף, טניס, בייסבול, פוטבול... מייצרים סטרס גבוה על הכתף בכלל, ועל הלברום העליון בפרט. האם היו ממצאים נוספים ב MRI ? איזה טיפול קבלת עד כה ? האם פיזיותרפיה כלשהי ? האם תרופות או זריקות או רק מנוחה ? אשמח לקבל ממך תשובות על כל שאלותיי המכוונות, וכך אוכל לתרום לך יותר. בברכה רבה.

שלום רב לך. אני מצטער לשמוע את שקרה לך. אני מאחל לך בריאות שלמה והחלמה מהירה, אך אינני עוסק בפורום זה בנושאי תביעות, ביטוחים ואחוזי ניכות - רק בנושאי בריאות ! כדי שאוכל להתייחס לגופו של עניין למצבך הנוכחי והתחזית הבריאותית ארוכת הטווח שלך, אני צריך לבדוק אותך ולהתבונן בהדמייתך. אני מציע שתפנה בהקדם להמשך בירור על ידי מומחה בתחום. בהצלחה !

שלום בעז, תודה על פנייתך. איחוי שברים זו תעלומה גדולה. לא תמיד קל לחזות איזו עצם תתאחה בקלות מהשבר ואיזו תתעכב באיחוי... פרמטרים חיוביים לאיחוי מהיר : גיל צעיר, בריאות שלמה ללא מחלות רקע, פעילות גופנית ותזונה טובה, פגיעה בעצם אחת ולא בכמה עצמות במקביל, אנרגיית חבלה קלה ולא גבוהה, שבר סגור ולא פתוח, מיקום השבר בעצם - מיקום הקרוב לקצוות עצם ארוכה עדיף ממיקום במרכזה, מראה השבר- שבר ארוך וספירלי עם שטח מגע ארוך בין החלקים עדיף משבר רוחבי עם רווח בין החלקים, מספר קטן של חלקי עצם שבורים עדיף מריסוק עם מספר רב של חלקיקי עצם, העדר עישון , העדר סימני זיהום במקביל, אי נטילת תרופות המעכבות איחוי ופעילות מטבולית בעצם וכו וכו וכו'. פרמטרים שליליים לאיחוי שבר - בדיוק הפוך מכל מה שציינתי בפסקה הקודמת... לך כנראה היה מנגנון חבלה גבוה... נשברו מספר עצמות... אינני יודע גילך ומנגנון החבלה והאם היו חבלות נוספות... האם השברים במרכז האמה ברדיוס ואולנה היו במרכז העצם ? לעתים יש צורך במעט יותר מחצי שנה לאיחוי עצמות... לעתים יש עיכוב מסיבות שונות וצריך לבדוק בדיקות דם לרמות סידן וויטמין D וייעוץ רופא משפחה או אנדוקרינולוג בנושא תזונה ומטבוליזם. במידה ואחד מגורמי הסיכון שציינתי קיימים אצלך כדוגמת עישון... אנא פעל בהתאם. לעתים יש מקום להתערבות מזרזת איחוי עצם על סוגיה השונים. ולעתים, לצערי , יש צורך בניתוח חוזר. מאחל לך שלא תזדקק לכך. בהצלחה רבה ובריאות שלמה !

שלום רב אמיר, ותודה על פנייתך. התשובה המדויקת לשאלתך מצריכה - 1. תשאול רפואי מלא, 2. בדיקה גופנית יסודית, 3. מעבר על הדמיה (צילום, MRI... ולא רק על דו"ח הפענוח). אשמח לדעת בריאותך הכללית, מה גרם לתחילת הכאב, מה הקל עליו לאורך התקופה, האם היו בעיות נלוות ומה תפקודך הכללי ועבודתך ופעילותך הגופנית... בשלב זה, אני יכול להתייחס רק לתשובה המצורפת של בדיקת ה MRI ולא לגופו של עניין. בגדול- אין משהו דרמטי בבדיקה. היא בסך הכל דיי טובה. נוזל בכמות מינימלית בבורסה יכול להיות פיזיולוגי או מעיד על דלקתיות כרונית בדרגה קלה, אשר מתאימה לזמן ממושך של כאב שאתה חווה. בדיקת ה MRI היא מאד רגישה, ולעתים אף רגישה ביתר, ומראה דברים "כאילו פתולוגים" למרות שאין בהם ממש. יתכן והאותות החריגים בגיד סופרה ספינטוס הם דוגמה לכך, או שיתכן והם אכן ביטוי לנזק קל לסיבי הגיד היכול ליצור כאב כרוני. אני זקוק לראות בעיניי הבדיקה כדי להתייחס לגופו של עניין. אני מציע לך לגשת למומחה כתף עם בדיקה זו כדי שיבצע בדיקה גופנית מכוונת לגיד הבייספס והלברום ולגידי ה R.C. בהצלחה רבה !

שלום רב, לאור גילך הצעיר ורמת הפעילות הגבוהה והדרישה מהכתף , הייתי מאד נמנע מלבצע האפשרות החמישית... זו אפשרות מועדפת בגיל המבוגר עם פחות עומס על הכתף. אפשרויות 2 (על כל מרכיביה) ואפשרות 3, נראות מתאימות יותר למצבך. בהחלט, אסטרטגיית "המתנה מבוקרת" - Watchful Neglect , לגיטימית במידה ויש תנועה ותפקוד מצוינים (כפי שדיווחת) ורמת הכאב נסבלת, תוך הבנה שההידרדרות ההדרגתית תתקדם עד למצב בו יהיה צריך להחליפו (בשאיפה, רק בעוד מספר שנים). כמובן, ככל שההמתנה נמשכת, השיקום לא יהיה קל יותר. זהו הגיון בריא (ולא צריך דיפלומה להעריך זאת...). בהצלחה רבה !

שלום דר' סלע, וואו, ממש זכיתי! עד כה הבנתי שאין ארגז כלים מלא לטיפול בנזק מאסיבי. אני שמח שיש ניסיון ואפשרויות. אף כי יש לי רקע ולימוד עצמי מדר' גוגל הרי כי, מושגים רבים אצטרך להשלים. שמח לאתגר. נושא תאום הציפיות בעיתי כאשר המנתח כה חושש . לי ברור כי טיפול בבעיה אחת עלול להחמיר אחרת. אך אני ספורטאי בן 58 ורוצה לנסות. קל לי יותר להפנים את המצב לאחר שפרסת לפני עובדות ואפשרויות. עדין, לא מספיק ברורה לי המשמעות של דחית טיפול ניתוחי, עד אשר תחול גם החמרה בטווחי התנועה. האם זה אומר סיכוי נמוך יותר לשיקום? תודה על הפרוט איתי

איתי חג שמח ! לאור העובדה שלא בדקתי אותך ולא ראיתי ה MRI בעיניי, אנסה לשמור על תשובה "סטרילית"/ אובייקטיבית , ויותר "עקרונית" מאשר ל"גופו של עניין". עם המידע שאני אציין, תפנה להמשך בירור והערכה על ידי האורטופד המטפל, כדי ש"יתפור" לך את ה"חליפה" המתאימה ביותר לך. כאשר יש קרעים מאסיבים ב RC יש מספר אפשרויות טיפוליות. האפשרויות תלויות בגיל המטופל, מחלות הרקע ותפקודו הכללי, במידת הכאב וההפרעה לתפקוד היומי כתוצאה מהקרעים בגידים, ובמוטבציה של המטופל להשתקם לאחר מכן. בנוסף לכל זאת, חשוב תיאום ציפיות ברור בין המנתח למנותח. אם אין תיאום ציפיות טוב, מומלץ ורצוי להימנע מלצאת ל"הרפתקה" ... האפשרויות הן : 1. בגילאים הצעירים ( עד גיל 70 לערך) - נסיון תפירת הקרע וקיבועו עם עוגנים לעצם. הגישה יכולה להיות ארתרוסקופית או פתוחה. 2. במידה והקרע כבר לאחר מספר נסיונות תיקון (ניתוחיים) ו/ או ריקמת הגיד שנותרה אינה טובה ו/או העצם רכה מידי (אוסטאופורוזיס מתקדם), ו/או הקרע אינו בקצה הגיד הקרוב לעצם, אלא יותר בחלק הפנימי הקרוב לשריר, ו/או יש שינויים בלתי הפיכים ברמת השריר- עם אטרופיה משמעותית, ושינויים שומניים בתוכו - לעתים אין אפשרות לתיקון ראשוני של הקרע, וניתן לעשות מספר דברים אלטרנטיבים למטרת הקלת הכאב ויתכן גם במעט שיפור התפקוד - 2. א. נסיון תיקון חלקי של הקרע - עם תפרי SIDE TO SIDE ליצירת איזון חוזר של גידי ה RC מקדימה ואחורה בנסיון לאזן את ראש ההומרוס מחדש למול ה"מכתש" -גלנואיד. 2. ב. "נקיון" המפרק בארתרוסקופיה, במידה ומודגם גיד בייספס "חולה" -ניתן לבצע טנוטומייה שלו או טנודזיס להקלת כאב קדמי בכתף, ניתן לבצע בורסקטומייה של הריקמה המודלקת מעל גידי ה RC, ניתן לשלב עם אקרומיופלסטייה (שיוף העצם הבולטת מעל הגידים המסובבים). 2. ג. ניתן לבצע טוברופלסטייה של האזור האחז גידי RC בראש עצם ההומרוס (זרוע). 2. ד. ניתן לשלב זאת עם הזרקת חומרים מעודדי ביולוגיה כדוגמת (PRP) למרות שעבודות מחקריות ממעלה ראשונה וארוכות טווח, עדיין אין בנושא, להוכחת יעילות וודאית. 2. ה. בישראל נהוגה שיטה של ביצוע מספר פעולות שצוינו מעלה והוספת הכנסת "בלון" בין ראש הזרוע ובין האקורמיון במטרה לשחזר מיקום ראש הזרוע למול ה"מכתש המפרקי" ולשפר במידה מסויימת את התנועותיות, אך בעיקר להקלת כאב. 3. ניתוח לביצוע העברה גידית (ישנם מספר גידים פוטנצייאלים), השכיח ביותר הוא - :Latissimus Dorsi Tendon Transfer. מדובר בניתוח גדול יחסית בו מועבר גיד מאזור האחורי של הבית שחי אל הכתף במקום בו נוצר הקרע ב RC. זה ניתוח היוצר שיפור בתפקוד והקלה בכאב. נהוג לבצעו בשכבת הגיל שלך, (כאלו שצעירים מגיל 70, אשר אחריו לרוב מבוצעת החלפת מפרק כתף "הפוכה" ). 4. בשנתיים האחרונות - נהוגה יותר ויותר שיטת טיפול (בעיקר בארה"ב ואירופה) של שחזור הקפסולה העליונה של המפרק - SCR = SUPERIOR CAPSULAR RECONSTRUCTION , עם מטרה דומה לשיטת "הבלון" הנהוגה בארץ. טכניקה זו יחסית חדשה, ולוקה בחסר מחקרים איכותיים, ארוכי טווח, מטבע הדברים. 5. מעל גיל 70 (פחות או יותר) - במידה ויש שינויים שחיקתיים במפרק והקרע מאסיבי ולא ניתן לתיקון ויש שינויים ברקמת השרירים (סופרה ספינטוס ואינפרהספינטוס)- Reverse Shoulder Arthroplasty. החלפת המפרק. איתי, אני יודע שתגובה זו מעט "עמוסה" ל"קורא מהישוב", אשר אינו איש מקצוע. מטרתה היא בעיקר לחשוף אותך לאפשרויות ולגשת עם מידע זה לחוות דעת מקצועית. הצלחה רבה, ו... חג שמח !

שלום לב, קשה לי להתייחס לשאלתך, מבלי שבדקתי אותך. הייתי ממליץ לגשת לבדיקת מומחה כתף. חשוב לבדוק התנועה, לראות מתי בדיוק הרעשים מופיעים. האם מהשכמה בחלק האחורי של הכתף, או האם מקדימה או חלק עליון של הכתף.. האם זה בכלל נובע מ"קפיצת" גיד ולא מהמפרק עצמו, או ...שלל גורמים אחרים. ללא בדיקה גופנית ראוייה, כל תשובה אחרת לא תהיה"רצינית" ואחראית. אנא היבדק ! בהצלחה

שלום רב, אבקש לציין שזה פורום כתף ומרפק ומטרתו להיות מכוון לאזורים אנטומיים אלו. יחד עם זאת אנסה לעזור לך, על תקן היותי "אורתופד כללי" גם כן. חסר מידע רב מהתיאור המוצג. האם העצם ש"צמחה" היא בחלק העקב בכף הרגל או בחלק העליון בו אחוז גיד אכילס ? האם היתה טראומה בעבר? האם זה נגרם בהדרגה או לאחר משהו מסויים שקרה? מה גילך? האם יש בעיות רפואיות ברקע? הליכה עם נעל נוחה כפי שהוצע, זו בהחלט התחלה טובה. אך לעתים, לא מספקת ויש להוסיף מדרס ייעודי לבעיה. יש לבדוק את מנח כף הרגל ולבדוק האם יש נקודות לחץ לא מאוזנות המודגמות כ"קאלוס" עורי יבש. האם הקשת מוגבהת או מושטחת בכף הרגל. האם התנועה בקרסול ובמפרק מתחת לקרסול מלאה. האם יש כאב בנקודות לחץ על הגידים בחלק הפנימי או חיצוני של העקב ? האם בוצע US בנוסף לצילום ? מהו הטיפול הנוסף שהוצע? (כדורים נוגדי דלקת, משחה, זריקה... וכו'). ישנם אמצעי טיפול רבים בטרם נגשים לפעולה כירורגית . אנא, נסה לענות לעצמך על השאלות הפתוחות שציינתי, אולי הם יכוונו אותך למטרתך = החלמה מהירה ! בברכה

שלום רב אלי, וסליחה על העיכוב בתגובה. המסר שלי הנו מרגיע. יש לך מזל גדול שגידי ה RC השונים אינם קרועים. נראה, שלפי התיאור של מנגנון הנזק וממצאי ה US- ישנה דלקת בכתף עם ביטוי של נוזל... לעתים ישנה "בורסיטיס" ברקמה הרכה מעל וסמוך לגידי ה RC. זה מכאיב. זה כואב בלילה בשכיבה על הצד וכואב במאמץ של היד והרמה קדמית וצידית. שילוב של הסתיידות קטנה בגיד, בוודאי אינה תורמת להקלה בכאב, וגם היא , פעמים רבות , מהווה מקור כאב בכתף. וגם סביב הגיד הארוך של שריר התאומים ישנו נוזל המעיד על דלקתיות ומקור לכאב בקדמת הכתף. בשלב זה, הייתי נח ממאמץ עם היד. במיוחד להימנע ממאמץ בגובה. כשהידיים מעל גובה חגורת הכתפיים. כדוגמת כדורעף או חדר כושר עם משקולות וכו' וכו' הייתי ממשיך נוגדי דלקת פומיים (ישנם סוגים שונים) לתקופה קצרה, ויתכן בהמשך זריקת סטרואידים מקומית. כמו כן, בגילך, חשוב להשלים תמונת הבירור על ידי צילום רנטגן של הכתף לבירור העצם והסחוס ( היכולים להוות מקורות לכאב). בהצלחה רבה !

שלום שלומית, תודה על פנייתך. כאב כרוני בכתף בשכבת הגיל שלך נובע ממספר גורמים שונים (ויתכן שילוב ביניהם) : 1. שחיקה סחוסית במפרק 2. דלקות סביב הגידים המסובבים (בורסיטיס) 3. דלקת סביב הגיד הארוך של שריר התאומים (בייספס) 4. קרעים חלקיים או מלאים בגידים שהוזכרו מעלה 5. שחיקה במפרק ACJ בכתף (מפרק בין עצם הבריח וחלקה העליון של עצם השכמה ( אקרומיון). 6. הסתיידויות בגידים 7. דלקת בקפסולה (קפסולייטיס = כתף קפואה) 8. כאבים מוקרנים לכתף (לרוב מהצוואר) ומקורם אינו בכתף עצמה 9. בכתף השמאלית, תמיד צריך לשלול הקרנת כאב מבית החזה 10. כאב אחרי חבלות (שבר או פריקה בכתף שלא טופלו) 11. ועוד ועוד גורמים פחות שכיחים (כגון בעיית תנועת השכמה, זיהומים, גידולים, בעיות עצביות ולחץ על כלי דם במוצאם מבית החזה והצוואר לכיוון הזרוע...) אין לי הרבה פרטים על המקרה שלך - אך לאור האינפורמציה של הגבלה בתנועה סיבובית וכאב ממושך, יש לשלול את המצבים השכיחים - קרע חלקי או מלא בגידי ה RC (שרוול מסובב) וקפסוליטיס (דלקת בקופסית המפרק). צר לי על הסיבוך מהארקוקסיה (זו אכן תרופה יעילה מאד לדלקות בכתף, אך חשוב לברר מחלות רקע ולהזהיר מתופעות הלוואי האפשריות...). חשוב שתשלימי הבירור של ה U.S לבירור מצב הגידים וקפסולה. אני שמח שהצילום שלל שחיקה סחוסית. בהחלט יש מקום לזריקת קורטיזון. במידה ואין לך סכרת , ואינך רגישה, סיבוכיה שוליים ויעילותה גבוהה בהקלת הסימפטומים. לעתים ניתן לתת כל 3 חודשים מספר זריקות, אך תחילה הייתי מנסה לברר סיבת הכאב. הצהרתך, ש"כבר לא מנתחים בגילי "... אינה ברורה לי. מה הכוונה ? מי אמר לך זאת ? תחילה נברר מה הבעיה, נמצא פתרונותיה האפשריים ואז נחליט איזה טיפול ראוי לך ספציפית. הייתי מציע שתשלימי הבירור עם ה US, אל תסתייגי מזריקה מקומית, ותדוני עם רופא המשפחה והאורתופד על חלופיות תרופתיות. בהצלחה, וחג שמח !

שלום אבירן, ותודה על פנייתך. המידע החסר לי ממך הוא : 1. גילך, 2. בריאותך הכללית, 3. האם היה רקע של בעיות בכתף זו בעבר ? , 4. מה המיקום של הכאב כעת ? בזרוע ? בכתף הקדמית או הצידית או אחורית ? , 5. האם יש נפיחות או שטף דם ? הנקודות המעודדות הן : 1. החבלה לא גרמה לך לצאת מהמשחק. המשכת לשחק. במידה והיה שבר או פריקה מלאה של הכתף- המצב היה שונה בתכלית. כמו כן מעודד שבימים האחרונים הכאב פחת. הנקודות הפחות מעודדות הן : 1. לא הצלחת להזיז את היד בשעות אחרי החבלה וגם כעת אתה מוגבל בתנועה. אבירן, אתה זקוק לבדיקת אורטופד. בדיקה זו תאפשר לענות על שתי שאלותיך ! חשוב לבדוק יסודית, ולראות מה הממצאים הלא תקינים. כמו כן, חשוב לעשות צילום כתף ב 3 מישורים, ובדיקת US לבירור מצב רקמות רכות (שרירים וגידים בכתף ). בהתאם לממצאי בדיקות הדמייה בסיסיות אלו, יוחלט על ידי המומחה, האם יש מקום להדמייה מעמיקה יותר (CT או MRI). כמו כן, יוחלט משך המנוחה לה אתה זקוק, שיטת הקיבוע (אם בכלל...), והמשך טיפול תרופתי, משחתי, פזיוטרפי וכו' באשר הוא... אבירן, ישנם הרבה כיוונים אליהם ניתן ללכת בטיפול בך, אך כולם מתחילים מהבסיס של בדיקה אורטופדית טובה, והדמייה טובה. שיהיה לך חג שמח ובריאות שלמה !